피해신고

이름		지정성별	남성 여성
분류	학생 교원 직원 외부인 기타
소속		학생:학번 기재 교직원:직급 기재
연락처	- -	전자우편	@
지번주소
도로명주소

피해자정보
이름		지정성별	남성 여성
분류	학생 교원 직원 외부인 기타
소속		학생:학번 기재 교직원:직급 기재
연락처	- -
신고인과 관계	친구 선·후배 지도교수 동료 상사 기타
신고인과 피해자의 신고접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까? 예 아니오

이름		지정성별	남성 여성
분류	학생 교원 직원 외부인 기타
소속		학생:학번 기재 교직원:직급 기재
연락처	- -	전자우편	@
지번주소
도로명주소
피해자와 관계	동기 선배 후배 지도교수 동료 상사 부하 기타 모르는사람 이성친구

신고 유형	성희롱/성폭력 인권침해
피해내용 (구체적으로 작성) 문제가 되는 행위, 일시, 장소, 목격자 혹은 증인 여부

최초발생일		최근발생일
발생횟수	일회성 반복성 총 ()회

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예 아니오

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피해신고

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5.피해 발생에 대해 신고인이 취한 반응 및 행동(해당란에 모두 표시)

6.피해자의 행동에 대한 피신고자의 행동의 변화

7.희망 조치 사항(중복체크가능)

8.기타 하고 싶은 말

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